Bezeichnung(en)
  Hersteller-Schweißanweisung  
  pBPS/BPS-Referenz-Nr.  
   
  Legitimation  
  Art der Legitimation    
  Beschäftigt bei  
  Vorschrift/Prüfnorm  
  Fachkunde  
 
  Prüfstück Geltungsbereich  
   
   
     
  Zusätzliche Hinweise  
  Art der Prüfung Ausgeführt nicht geprüft  
    und bestanden    
  Sichtprüfung    
  Durchstrahlungsprüfung    
  Biegeversuch   Stempel
  Schälprüfung    
  Zugprüfung    
  Dichtigkeitsprüfungen    
  Makroskopische Untersuchung    
  Zusatzprüfung   Ort:   
 
  Bemerkungen
   
 
  Bestätigung der Qualifikation durch den Arbeitgeber oder eine andere verantwortliche Person (alle sechs Monate).   Verlängerung der Qualifikation durch den Prüfer oder die Prüfstelle (alle drei Jahre)
  Datum Unterschrift Dienststellung oder Titel   Datum Unterschrift Dienststellung oder Titel